Makoto Press

Hersenbeschadiging door (kick)boksen

door André ter Veer
met dank aan dhr. Dick Swaab voor het interview en Michelle ter Veer voor de correcties en aanvullingen

K1: Money rules

Tokyo Dome 1995. In een van de twee halve finales in de K1 (het officieuze wereldkampioenschap kickboksen) staan dat jaar twee Nederlanders tegenover elkaar: Peter Aerts en Ernesto Hoost. Het is een wedstrijd die zijn weerga niet kent en die met leeuwenmoed wordt gevochten. Het is ook een wedstrijd tussen twee coaches en gevechtsstijlen. Tom Harinck staat in de hoek van Peter Aerts. Diens Chakuriki-stijl berust in belangrijke mate op het Thaiboksen. Het gevecht wordt rechttoe-rechtaan gevochten. Slopen of gesloopt worden. Hoost traint bij Johan Vos en heeft Jan Plas als ringcoach in zijn hoek staan. De Mejiro-stijl van Plas is tactischer: ontregelen van de aanval; hoog inleiden en afleiden, om laag te scoren; druk zetten om de eigen aanval in te leiden. Het wordt een ongelooflijke slooppartij, waarin Hoost mee moet in het geweld dat Aerts ontketent. Dit geweld is geen uitzondering. We zien het steeds weer in dit soort gevechten, maar zelden was het gevechtstechnisch zo goed en fysiek zo hard als in die beginjaren van de K1.

Een paar dingen vallen op aan bovengenoemde gevechten. Het incasseringsvermogen waarmee de boksers trappen en stoten absorberen is enorm. De wijze waarop de vechters het geweld accepteren is mogelijk nog indrukwekkender. Er valt geen onvertogen woord of gebaar. Geen woede, geen geklaag, geen van angst of pijn vertrokken gezichten. Het respect dat de vechters voor elkaar hebben is totaal. Niets lijkt ze te raken. De vechters zijn ogenschijnlijk onaangedaan door het geweld van de ander; bijna onverschillig voor de schade die aan hun lichaam wordt aangericht. Alsof twee metselaars in goede samenwerking een muurtje aan het metselen zijn. Hoewel in dit geval de vergelijking met een muurtje afbreken meer op zijn plaats is. Wie zich afvraagt waar de aantrekkingskracht van dergelijke gevechten vandaan komt, moet maar eens kijken naar dit gevecht tussen Aerts en Hoost uit 1995. De moed en onverschrokkenheid waarmee het gevecht wordt aangegaan is bijzonder groot en ook groots. De enige momenten waarbij zichtbaar wordt dat het geweld wel degelijk impact heeft, is als een vitale functie hapert of uitvalt: bij een knockdown, knock-out of leverstoot. Vanuit de hoek wordt het gevecht begeleid door onvervalst Amsterdams commentaar van de coaches: “Naar voren. Trappen. Zo ja. NU. Doorgaan!!” Na drie ronden is Hoost gesloopt. Aerts is duidelijk de betere die dag. Hoost staat nog, maar daarmee is ook ongeveer alles gezegd. Aan het eind van de derde ronde kan Hoost alleen nog maar tegenhouden. Hij is een schietschijf geworden en moet zich laten behandelen voor een hoofdwond. De scheidsrechter wijst Hoost de weg naar de dokter aan de zijkant van de ring. Volkomen gedesoriënteerd loopt Hoost aan de hand van de scheidsrechter mee. Zelf is hij volkomen de weg kwijt. Tot verbazing van menigeen, en tot enthousiasme van het publiek, is er geen beslissing en moet er ook nog een vierde ronde worden gevochten. Waarom een vierde ronde? Het publiek schreeuwt het uit. Zo’n spektakel zie je niet iedere dag. Meer geweld en meer spektakel is het handelsmerk van deze super commerciële onderneming. \emph{Money rules}. De hardheid van het gevecht is een ander opvallend aspect aan deze gevechten. De K1-gevechten van 1993-2006 behoren tot de meest spectaculaire maar ook tot de hardste gevechten uit de geschiedenis van het ringvechten. De schade die de gladiatoren bij elkaar aanbrengen is enorm. Het is onvoorstelbaar dat een mens zoveel geweld kan absorberen zonder dat dit tot onherstelbare schade leidt. En het levert ook onherstelbare schade op.

The aim of the game is to maim the brain

Neurowetenschappers als Steven Laureys en Dick Swaab geven aan dat sinds de Tweede Wereldoorlog ongeveer 400 boksers in de ring zijn overleden. Een nog groter probleem is niet het overlijden in de ring, maar de progressieve schade aan het brein, die optreedt bij contact op het hoofd. Deze hersenschade ontstaat niet toevallig, maar wordt doelbewust veroorzaakt en is onherstelbaar. Zoals Laureys het uitdrukt: “The aim of the game is to maim the brain”. Die kennis is niet nieuw. In 2003 verscheen al een rapport van de Gezondheidsraad. In dat rapport staat vermeldt dat overtuigend is vastgesteld dat bij 40-80\% van de profboksers sprake is van hersenletsel. De ernst van het hersenletsel is daarbij gerelateerd aan het aantal gevochten wedstrijden. Wat ook niet nieuw is, is dat er in de vechtsportwereld vaak schouderophalend op wordt gereageerd: het valt allemaal wel mee en de (kick)boksers doen hier allemaal op vrijwillige basis aan mee; daar moet de overheid zich niet mee bemoeien. De ongemakkelijke waarheid is dat het niet meevalt. Het besluit van de Vechtsportautoriteit valt daarom alleen maar te prijzen. Het wordt nu tijd dat deze discussie op inhoud binnen de vechtsportwereld wordt gevoerd. Er zijn maatregelen nodig die het wedstrijdvechten veiliger maken en minder ongezond, maar het is vooral van belang dat er goede voorlichting komt en dat er niet meer wordt weggekeken. In het onderstaande interview legt Swaab uit wat er precies misgaat bij contact op het hoofd.

Als je ziet hoe hard mensen in de ring soms geraakt worden en gewoon doorvechten, is het moeilijk voor te stellen dat 1 enkele klap met een bokshandschoen de dood veroorzaakt.

Dat hangt er vanaf waar het gebeurt. Als je een klap geeft waardoor de hersenstam wordt beschadigd, dan kunnen de vitale functies uitvallen. Als die beschadiging optreedt door een bloeding in de hersenstam dan kunnen ze permanent uitvallen: de ademhaling valt uit, de hartslag wordt niet meer geregeld, en als dat gebeurt dan overlijden mensen. Er zijn ook mensen die een klap krijgen waardoor er een bloeding ontstaat aan de buitenkant van het brein. Dat is bloed dat langzamerhand doorsijpelt en langzamerhand het brein wegdrukt. Dat kan een halve dag of een dag duren, met als mogelijk gevolg dat deze mensen op een later moment in coma raken. Ook binnen de hersenen kunnen bloedingen optreden en scheuren lange vezelverbindingen kapot.

Er is natuurlijk veel risicovol menselijk gedrag dat veel meer schade aanricht – denk aan autorijden – dat we desondanks accepteren. En gekeken naar het volume en het effect zijn sporten als skateboarden, (rol)schaatsen en ijshockey veel gevaarlijker.

Er wordt vaak een vergelijking gemaakt met duelleren en dat hebben we verboden, omdat het niet geaccepteerd wordt in onze maatschappij. Bij voetbal treedt ook schade op door het koppen en door het elleboogje maar de hersenschade is daar niet het doel van de sport. Ik vind de vergelijking met andere situaties waar mensen doodgaan niet op zijn plaats. Het is nooit de opzet in het verkeer om mensen dood te rijden, op een enkele gestoorde geest na. En als het wel de opzet is, dan zetten we ze in de gevangenis. Het doel van een knock-out of knockdown is hersenschade aanbrengen, om iemand neer te krijgen. Een knockdown of knock-out teweegbrengen = hersenschade. Het is hetzelfde, ook al realiseren mensen zich dat niet. Anders gaat iemand niet neer. De film Concussion is een film van anderhalf uur en die gaat over de Amerikaanse Football League (NFL). Daar wordt enorm veel schade toegebracht. Dat is de eerste plek geweest waar die schade goed gedocumenteerd is door een neuropathaloog. Die heeft in hersenen gekeken van mensen die zich suïcideerden. Hij heeft destijds aan de bel getrokken en hem is het zwijgen opgelegd. Hij is onder druk gezet. Er zijn natuurlijk enorme bedragen mee gemoeid. Uiteindelijk is dat onderzoek op vele manieren bevestigd en uitgebreid. Dat is gedocumenteerde hersenschade die gepaard gaat met gedragsveranderingen: die mensen worden agressiever, zijn ongeremder in hun gedrag, en leiden vaak aan een depressie. Zelfmoord komt daar veel voor.

Welke delen van de hersenen worden beschadigd waardoor je persoonlijkheidsveranderingen krijgt?

Je vindt de beschadigingen door het hele brein heen. Dat er gebrek aan remmingen optreedt, komt doordat het voorste deel van de hersenen beschadigd raakt of uitvalt. Wanneer je een klap geeft, dan gaan de hersenen heen en weer in de schedel. Dan krijg je zowel aan de voorkant als achterkant van de hersenen schade. Het voorste deel, de prefrontale cortex, is het deel waarmee je gedrag afremt, en waarmee je de morele regels hanteert. Wanneer je daar schade krijgt, dan heb je mensen die geen rekening meer houden met anderen: hun empathisch vermogen verdwijnt. Ze zijn ongeremd en doen wat onmiddellijk bij hen opkomt. Ze vechten gemakkelijk; ook binnen het gezin. De film Concussion gaat niet over het boksen, maar het komt op hetzelfde neer.

Dan hebben we het over chronische en progressieve hersenbeschadiging. Hoe ontstaat dat?

Het overlijden is het topje van de ijsberg. De ijsberg is de progressief verlopende schade aan het brein. Als het brein heen en weer gaat, dan kun je het brein in het achterhoofdsgat slaan. Dat is de reden dat de hersenstam wordt beschadigd. Het achterhoofdsgat past heel nauw over de hersenstam heen. Zoals genoemd is de hersenstam de plaats waar de vitale functies zitten. Als je het brein de diepte in slaat, dan knel je de hersenstam af en dat geeft de knockdown of knock-out. Dat kan gebeuren bij een klap die frontaal op het hoofd landt, maar ook bij een rotatie, als het hoofd door een klap of trap draait. Je krijgt een beschadiging van lange vezels (witte-baanstructuren). We hebben 100.000 kilometer vezels in ons brein en die vezels verbinden de verschillende hersendelen. Als je het brein van vorm doet veranderen, of als je het uitknijpt als een handdoek, of als je het ergens tegenaan slaat, krijg je schade aan de lange vezels, die de verbindingen zijn met allerlei belangrijke hersenfuncties. Die schade kun je zien in de liquor, in het hersenvocht. Als je hersenvocht afneemt bij mensen die niet knock-out zijn gegaan en die geen last hebben van gedragsveranderingen, maar die wel een paar klappen op hun kop gekregen, dan zie je dat. Dan zitten stoffen in de liquor, zoals transporteiwitten, die normaal in de vezels zitten. Die stoffen komen in het hersenvocht terecht doordat er verscheuringen in die vezels zijn opgetreden. In het algemeen groeien die vezels niet meer op de goede manier aan. Je krijgt zo steeds weer schade; blijvende schade.

Er verdwijnt dus hersenweefsel en er verdwijnen hersenverbindingen.

Als de verbindingen verdwijnen, dan verdwijnen ook de cellen die die verbindingen maken. De functie van het brein berust op communicatie tussen talloze hersencellen. Wanneer je twee gebieden hun communicatie ontneemt, dan gaan er cellen dood en gaan verbindingen verloren. Die gebieden hebben echter weer communicatie met andere gebieden. Die cascade gaat door en door. De hersenen verschrompelen doordat je uitval van cellen en vezels krijgt. Je krijgt een soort van Alzheimerbrein. Je krijgt ook veel overeenkomstige Alzheimerverschijnselen, en onder de microscoop zie je dat ook. Hetzelfde geldt voor Parkinsonverschijnselen, die je vroeger op ziet treden. Onderzoek toont aan dat ouderdomsziektes als Alzheimer en Parkinson bij boksers veel eerder optreden.

Dus het werkt als een katalysator?

Ja, de ene celgroep na de andere verdwijnt. Je kunt de ziekte van Alzheimer beschouwen als een verouderingsverschijnsel van de hersenen. Wanneer je je hersenen gebruikt dan beschadig je die cellen, zoals je de motor beschadigt als je je auto gebruikt. In de hersencellen heb je ook systemen die de schade herstellen. Sommige mensen zijn erg goed in het herstellen van die schade en die houden tot op hogere leeftijd een goed werkend brein. Andere mensen zijn niet zo goed in het herstellen van die schade en die krijgen op vroegere leeftijd Alzheimer. Dat hangt samen met de kleine verschillen die we allemaal hebben in de genetische achtergrond. We hebben allemaal dezelfde genen, maar de code in die genen is voor iedereen verschillend op kleine punten. De schade die optreedt tijdens het verouderingsproces kun je versterken door schade toe te brengen aan het brein. Vandaar dat je al die verouderingsziektes als Alzheimer en Parkinson op vroegere leeftijd vindt als je veel schade toebrengt. De genetische achtergrond maakt je meer of minder gevoelig. Een van de dingen die daarbij een rol speelt is ApoE4, dat is een risico-gen voor het ontwikkelen van Alzheimer. Er is wel gezegd dat mensen die het E4-gen hebben, niet moeten boksen. Die zijn kwetsbaarder.

Erfelijke factoren verklaren dus ook dat sommige boksers op hoge leeftijd nog redelijk functioneren.

Ja, de een is kwetsbaarder dan de ander. Dat geldt voor alles.

Boksers praten soms wel alsof ze gedronken hebben.

En zo lopen ze ook.

Kun je zeggen dat door boksen sneller de ondergrens wordt bereikt van wat er aan hersenen aanwezig moet zijn om normaal te functioneren?

Ja, dat is inderdaad zo. Je ziet dat bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson. Op het moment dat er nog maar 20\% van de cellen in de \emph{substantia nigra} (de locatie in de hersenen waar onder meer dopamine wordt aangemaakt) over is, dan zijn de symptomen het meest duidelijk. Het brein probeert bij afbraak te compenseren door harder te werken, of door andere hersengebieden functies over te laten nemen. Dat zien we ook bij de ziekte van Alzheimer. In de allervroegste stadia is er een overactiviteit. Zo’n 900 genen worden verhoogd afgelezen. Die compenseren voor het begin van de ziekte. Op een gegeven moment lukt dat niet meer en dan treden de symptomen op en begint het aftakelen.

U gebruikt in uw boek Wij zijn ons brein de term neuropornografie voor deze vormen van wedstrijdgevecht. Kunt u toelichten wat u daarmee bedoelt?

Ik heb het neuropornografie genoemd, omdat mensen er van genieten om dat te zien: de heftige opwinding die ontstaat als iemands hersenen worden beschadigd.

De maatregelen

In een interview met RTV Oost in april dit jaar wordt Peter Aerts gevraagd: “Ik heb eigenlijk maar één vraag: hoe is het met je hoofd?” Het antwoord dat Aerts geeft is kenmerkend voor het gebrekkige inzicht bij beoefenaren en liefhebbers van kickboksen. “Met mijn hoofd gaat het in principe wel goed. Ik ben supergetraind en ik weet wat er gebeurt.” Alsof goed-getraind-zijn van invloed is op de effecten van geweld op het hoofd. Dat is dus niet zo: goede training en begeleiding bieden geen enkele bescherming. Het is een gevaarlijke illusie om te denken dat dit anders ligt. De aangerichte hersenschade is bovendien onomkeerbaar. Dat maakt het geweld op het hoofd tot een serieus probleem dat bespreekbaar moet worden gemaakt. Aan de interviewtafel zit na die ene prangende vraag iedereen gezellig mee te lachen met Aerts. Er wordt verder geen enkele aandacht besteed aan dit serieuze probleem. Ook in andere gesprekken en interviews zien we dat: koetjes en kalfjes domineren het debat. Hoe is het mogelijk dat een tok verplicht is om de genitaliën te beschermen en een gebitsbeschermer om het gebit te beschermen, en dat het tegelijkertijd is toegestaan om het meest kwetsbare en vitale orgaan, de hersenen, tot doelwit te maken van grof fysiek geweld? Hoe bestaat het dat daarover zo lacherig wordt gedaan en dat massaal de andere kant wordt uitgekeken? Alzheimer is een vreselijke ziekte die met een grote versnelling op de boksers afkomt door toedoen van de slagen en trappen op het hoofd. Zoals Laureys het typeert: “Shake it and you’ll brake it”. Wie heeft de 14-jarige Peter uitgelegd wat de risico’s zijn als je zoiets aangaat? En mag je dat een 14-jarige vragen? Zijn de ouders voorgelicht over de risico’s en gevaren? Hebben zij, al dan niet schriftelijk, toestemming gegeven? Het leidt weinig twijfel dat Peter Aerts, terugkijkend, nog steeds achter zijn besluit staat om deze weg in te slaan. Zoals hij zelf aangeeft, was hij zonder zijn vechtsportcarrière niet in staat geweest om de rijkdom en het aanzien te vergaren, die hem nu ten deel zijn gevallen. Die vrijwilligheid is niet het enige argument. Duelleren hebben we ooit verboden omdat het maatschappelijk ongewenst werd bevonden. Vrijwilligheid is in ieder geval geen goed argument voor het gebrek aan aandacht en transparantie aangaande de risico’s en gevaren van contact op het hoofd. Waar de grens van het maatschappelijk betamelijke ligt, zou middels een maatschappelijke discussie moeten worden bepaald. Het laatste woord ligt daarbij bij de overheid. Zolang de overheid geen verbod op dit soort wedstrijden uitvaardigt, terwijl de gevolgen genoegzaam bekend zijn, is het geoorloofd. In de tussentijd lijken een aantal maatregelen voor de hand te liggen: zorg voor goede voorlichting; laat deelnemers een \emph{informed consent} tekenen, zoals bij een patiënt die tekent voordat deze een operatie ondergaat; staak het gevecht als er tekenen van hersenbeschadiging zijn; zorg dat de vechters na elk gevecht medisch onderzocht worden; stel een verbod in voor extra kwetsbare groepen zoals dragers van het ApoE4-gen. En laten we beginnen om deze maatschappelijke discussie op inhoud te voeren. Het besluit van de Nederlandse Vechtsportautoriteit is daarbij een goed startpunt.

Meer info: